人民卫生出版社《心理治疗》第三版第一章第六节介绍了心理治疗病历，它和中国心理学会临床心理学会注册工作要求的心理治疗案例格式高度相似，这里的学习笔记为将来提供心理治疗案例打下基础。
心理治疗病历属于医疗文书，结构构化书写和其他疾病急门诊或住院病历有一致性。然而还有它自身受《精神卫生法》保密约束的特点：
有关单位和个人应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。
总体来说心理治疗病历有着 7 部分：
1 一般信息
登记来访者人口社会学资料。考虑到《深圳经济特区健康条例》要求居民接受健康服务时出示有效身份证件，至少姓名、性别、出生日期、证件类型、证件号码都会登记到心理治疗病历。就诊实名制只有在急救治情况例外。联系电话用于心理治疗师提前协商更改治疗时间、紧急联系人和紧急联系方式用于保密例外活动，所以一般信息里至少有 8 项得登记在心理治疗病历。
另外有一个思考，是家庭住址信息的必要性。我认为病历登记这项信息会引起来访者阻抗，有机会造成来访者在心理治疗机构前却步。这个思考是一项待解决的 issue。
2 个案史
2.1 主诉
主诉相当于直接来访原因/来访需要。
来访者或者是困惑，或者是痛苦，或者是躯体疾病已排除但是没有解决和原因的症状，等等，看到朋友介绍、媒体宣传来找治疗师帮助。按照主诉 + 时间记录，例如：
心烦意乱1月，医疗机构检查无明显异常
这一部分病历还加上来访方式、外表的必要描述。
2.2 现病史
记录来访者主要问题和症状，用 5W1H 要素记录，还要记录来访者对这些问题/行为的感受认知、应对方法、效果，同时记录来访者采取过的精神医学和心理医学措施。
此外，对于来访者已有精神医学措施、心理医学措施，明细记录 5W1H 要素。
最后，从来访者现病史相关的认知、情感、意志（含行为）收集红旗征，完成鉴别诊断，并评估自杀及伤人可能。躯体疾病症状与心理症状有部分重合，采集现病史时别忘了遗漏收集来访者的躯体健康信息。
这一节是横断面收集信息。
2.3 既往史
沿着纵向队列收集来访者以往的躯体、心理、精神信息，以及收集来访者成瘾物质或成瘾行为、遗传病资料。
2.4 个人史
这里是系统观。但是没有经过家庭治疗训练的治疗师，可能忽视收集来访者人际背景信息；即使收集了 interpersonal context，治疗师闲置这些信息并单纯地实施个体治疗，有机会增加了来访者改善议题的成本。
2.5 家族史
收集来访者直系三代成员精神科、心理科障碍的问题，依然按照 5W1H 记录
3 心理评估和诊断
目标一是形成问题列表，和来访者协商优先解决的事项。另外一个目标是，发现精神异常的首诊案例或急性期发作病例时，优先转诊到精神科处理。如果医疗机构内有精神科医生，心理治疗师考虑要精神科同行参与的，需要发请会诊。
4 治疗规划
4.1 案例概念化
[] 这是心理治疗关键环节，另行学习、思考、讨论。
https://www.psychspace.com/psych/viewnews-11985
4.2 治疗目标
进入治疗中期时，和来访者共同讨论目前需要最大的方面，或者是缓解精神症状，可以是解决心理问题，也可以是探索问题原因。
由于精神分析学耗时长，训练要求严格，对来访者需要探索原因的想法，可以转介到精神分析学派的同行处。
4.3 治疗计划
治疗计划也叫治疗设置，包括治疗技术、时长、次数、终止的界定，和提前终止的处理。
4.4 治疗过程
对每次治疗单独建卡记录。可以后备在事中和事后质控、督导，直接弥补治疗来访者遗漏的环节，间接帮助其他来访者。
4.5 治疗总结
评估困难和解决过程。
… to be continued